<noframes id="fdfvb"><address id="fdfvb"><nobr id="fdfvb"></nobr></address>

        <noframes id="fdfvb">

          <address id="fdfvb"></address>
          <address id="fdfvb"><nobr id="fdfvb"><progress id="fdfvb"></progress></nobr></address>

          東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法
          發布時間: 2014-05-28  作者:  瀏覽次數: 37

          DYCR-2013-012006

           

           

           

           

          東人社發〔201310

           

          東營市人力資源和社會保障局 

          東營市財政局 

          東營市衛生局

           

          關于印發東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診

          統籌辦法的通知

           

          各縣區人力資源和社會保障局、財政局、衛生局,市直各參保單位,各定點醫療機構:

          經市政府同意,現將《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》印發給你們,請認真貫徹落實。

           

          東營市人力資源和社會保障局  東營市財政局  東營市衛生局

          20131219

          東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌

            

           

          第一章   總 則

           

          第一條  為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險政策體系,提高城鎮職工基本醫療保障水平,結合我市實際,制定本辦法。

          第二條  城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌,是指納入門診慢性病管理以外的、符合規定的門診(含急診,下同)醫療費用的社會統籌。城鎮職工門診慢性病管理仍按原規定執行。

          第三條  本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險的所有人員。

          第四條  城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌遵循全覆蓋、?;?、可持續、互助共濟的原則。

          第五條  普通門診統籌實行簽約管理,參保職工可根據方便就近的原則,選擇1家二級及以下定點醫療機構,簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議,享受普通門診統籌待遇。

          第六條  市人力資源社會保障部門負責全市普通門診統籌的組織、管理、指導和監督工作,縣區人力資源社會保障部門負責本轄區內普通門診統籌組織管理工作;市、縣區醫療保險經辦機構負責本轄區內普通門診統籌業務經辦工作。

          第二章  資金籌集和待遇水平

           

          第七條  調整參保職工醫療保險個人賬戶劃入比例,自2014醫療年度起,用人單位為參保職工繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶比例確定為:以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(45),0.7%劃入;45歲以上的,2.2%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,5.7%劃入。

          第八條  參保職工普通門診統籌所需費用由城鎮職工醫療保險統籌基金支付,用人單位及參保職工不另行繳費。

          第九條  普通門診醫療費用支付范圍:

          (一)藥品目錄范圍按《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

          (二)診療項目范圍按《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》執行。

          第十條  參保職工在簽約醫療機構就醫所發生的符合本辦法支付范圍規定的普通門診醫療費用,由統籌基金按比例支付。

          第十一條  在一個醫療年度內(每年11日至1231日),統籌基金起付標準為每人每年400元。參保職工發生的起付標準以上的普通門診醫療費用,在簽約一級醫療機構就醫的,甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付80%,乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付(統籌基金支付比例為72%);在簽約二級醫療機構就醫的,甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付70%,乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付(統籌基金支付比例為63%)。統籌基金最高支付限額每人每年1000元。

          參保不足1年的,根據協議季度折算其統籌基金最高支付限額。起付標準和最高支付限額根據經濟社會發展情況及基金支撐保障能力適時進行調整,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調整意見。

          第十二條  普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理,基金支付總額合并計算,不得超出醫療保險統籌基金最高支付限額。

          第十三條  參保職工有下列情形之一的,不享受普通門診統籌待遇:

          (一)在未簽約醫療機構發生的普通門診醫療費用;

          (二)未繳費期間發生的普通門診醫療費用;

          (三)住院期間發生的普通門診醫療費用;

          (四)其他不符合普通門診統籌支付規定的醫療費用。

           

          第三章  結算管理

           

          第十四條  參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用,起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分,屬于個人自付的,由個人賬戶或者現金支付;屬于統籌基金支付的,由簽約醫療機構墊付。

          第十五條  普通門診統籌費用由各簽約醫療機構于每季度初15日內,持相關資料與醫療保險經辦機構對賬、核算。

          第十六條  長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫療機構就醫發生的符合規定的普通門診醫療費用,由本人提供門診醫療費用票據原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復印件,于每年1月上旬到醫療保險經辦機構報銷,起付標準、最高支付限額和統籌基金支付比例與市內參保職工相同。

           

          第四章  監督管理

           

          第十七條  參保職工就醫時,應當出具社會保障卡等有效證明,由就診醫生或者相關工作人員核定身份后,普通門診醫療費用由簽約醫療機構按規定記賬結算。參保職工未能提供有效證明的,簽約醫療機構不予記賬,醫療保險經辦機構不補發相關待遇。

          第十八條  開展普通門診常規檢查、治療,應遵循安全、有效、 經濟的原則,急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量,最多不超過7日用量;慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

          第十九條  簽約醫療機構應當建立健全參保職工檔案,認真填寫就醫人員病歷,確保參保人員的數據上傳及時、準確、規范,對于數據信息上傳不符合要求的,醫療保險經辦機構不予結算其相關費用。

          第二十條  醫療保險經辦機構通過對簽約醫療機構實行網上監控、抽查檔案等方式,對參保職工門診用藥、檢查、治療發生的醫療費用進行審核,違規費用將在結算中予以扣除。

          第二十一條  普通門診統籌實行預算管理,按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標準,根據簽約服務人數核定支付總額。

          第二十二條  每年年末,根據實際就診職工人數和費用發生情況對簽約醫療機構全年普通門診統籌費用進行年終決算。年終決算時,當年普通門診醫療費用實際應報銷費用超出簽約服務總人數全年門診費用定額總量的,超支20%以內(含20%)的部分由醫療保險經辦機構與簽約醫療機構按64比例分擔;超支20%以上部分由簽約醫療機構承擔。當年普通門診統籌醫療費實際應報銷費用低于簽約服務總人數全年門診費用定額總量的,結余部分不留成,不結轉使用。

          第二十三條  實行預付金制度。根據普通門診費用預算總額和服務質量,按50%的比例將醫療費用于每年3月底前預付給簽約醫療機構用于周轉,根據預算管理規定和實際發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用,于每年12月底前經市、縣區人力資源社會保障部門、財政部門審核后結清。

          第二十四條  預付金全部使用后,醫療保險經辦機構每季度按應結付額的90%與簽約醫療機構結算,其余10%根據年度考核情況結付。

          第二十五條  各定點醫療機構不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議時應提供本人社會保障卡或者居民身份證。

          第二十六條  每年的121日至25日為協議集中變更期,需變更簽約的參保職工應在規定期限向原簽約醫療機構提出書面申請,中止簽約關系并辦理變更手續。在規定期限沒有提出變更申請的,視同續簽,1年之內不能變更。

          第二十七條  人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員在城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

           

          第五章  附 則

           

          第二十八條  本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛生局負責解釋。

          第二十九條  本辦法自201411起施行,有效期至20161231日。

           


          聯系地址:北京市海淀區林大北路10號   郵編:100083
          版權所有:中國石油大學(華東) 北京離退休工作辦公室   聯系電話:010―62345233
          欧美成人精品三级网站
              <noframes id="fdfvb"><address id="fdfvb"><nobr id="fdfvb"></nobr></address>

                <noframes id="fdfvb">

                  <address id="fdfvb"></address>
                  <address id="fdfvb"><nobr id="fdfvb"><progress id="fdfvb"></progress></nobr></address>