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          《東營市社會醫療保險辦法要點解析》
          發布時間: 2018-04-24  作者:  瀏覽次數: 43

          東營市社會醫療保險辦法要點解析

          一、資金籌集多渠道

          (一)參保范圍

          1.本市行政區域內的下列單位和人員,應當參加職工基本醫療保險:

          (1)各類企業、事業、民辦非企業及其職工;

          (2)國家機關及其工作人員;

          (3)社會團體及其專職人員;

          (4)有雇工的個體工商戶及其雇工;

          (5)法律法規及政策規定的其他單位及其人員;

          (6)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下稱靈活就業人員)可以按照本市規定參加職工基本醫療保險。

          2.本市行政區域內的下列人員,可以參加城鄉居民基本醫療保險:

          (1)具有本市戶籍且未參加職工基本醫療保險的城鄉居民;

          (2)各類全日制高等學校(含民辦高校、技師學院)和中等職業學校的非本市戶籍全日制學生;

          (3)持有本市居住證的人員及其新生兒。

          (二)資金籌集

          1.職工社會醫療保險

          資金類別

          繳納標準

          繳納方式




          基本醫療

          保險基金

          繳費基數低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按上年度全省在崗職工平均工資的60%作為繳費基數;高于上年度全省在崗職工平均工資300%的部分,不計入繳費基數。

          用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為繳費基數,按照6.5%的比例繳納.


          在職職工以上年度本人工資總額作為繳費基數,按照2%的比例繳納,由用人單位代扣代繳


          退休人員不繳納職工基本醫療保險費





          失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的職工基本醫療保險費,從失業保險基金中支付,個人不繳納職工基本醫療保險費






          靈活就業人員醫療保險費繳費基數不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%,不高于上年度全省在崗職工平均工資。

          靈活就業人員選擇參加職工基本醫療保險,其醫療保險費由個人承擔,可以自主確定繳費基數,按照8.5%的比例繳納。





          大額醫療

          救助基金

          按每人每月5元標準繳納。

          有用人單位的,由用人單位繳納 。


          靈活就業人員根據自愿原則,由個人繳納;靈活就業人員退休時,達到本市規定的基本醫療保險繳費年限的,可由社會保險經辦機構與本人簽訂協議,從本人個人賬戶中代扣。






          公務員醫療補助經費

          公務員醫療補助保險按上年度工資總額或基本養老金5%的比例籌集。

          由單位繳納。




          職工大病

          保險資金

          2017年,按照每人每年20元標準進行籌資,以后年度籌資標準根據省公布的標準執行。

          原則上從職工基本醫療保險統籌基金中劃撥,統籌基金結余不足時,也可以通過職工大額醫療救助基金等途徑籌集,籌資標準按照省有關規定執行。

          2.城鄉居民社會醫療保險

          資金類別

          繳納標準

          繳納方式

          基本醫療

          保險基金

          城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和各級政府補助相結合的籌資方式。個人應當在年度集中參保繳費期內繳費。每年91日至1220日為下年度城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。各級政府補助標準按照有關規定執行。
          本市居住證持有人選擇參加本市城鄉居民基本醫療保險的,個人按當地參保居民相同標準繳費,政府按當地參保居民相同標準給予補助。
          城鄉居民基本醫療保險籌資標準,參考本市財政、城鄉居民人均可支配收入和基金收支情況等因素,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門按年度適時公布。
              2018年在校學生(含高校學生)個人繳納160元,其他居民個人繳納260元。

          (一)成年居民和未入學(含學前教育機構)的少年兒童,由縣區人民政府統一組織,由其戶籍所在地或者居住地的鄉鎮人民政府(街道辦事處)和村(社區)負責代收;
          (二)大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童,由其所在學?;蛘邔W前教育機構負責代收。

          各縣區人民政府可以結合本縣區實際,大力推行網上繳費、銀行代收等方式,提高參保繳費信息化、便利化水平

          居民大病

          保險基金

               2018年度居民大病籌資標準為每人66元,其中居民醫療保險基金負擔56元,市縣兩級財政負擔每人10元。

          原則上從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中劃撥。


          二、繳費連續是關鍵

          中斷參保期間和等待期內發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

          (一)初次參保職工社會醫療保險3個月等待期

          參加職工社會醫療保險條件的人員,應當在30日內及時辦理參保繳費。自繳費當月連續繳費不滿3個月(以下稱等待期)的,只享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿3個月及以上的,從繳費到賬確認次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

          (二)單位參保未按月足額繳費收取滯納金

          用人單位和參保人應當按時足額繳納職工社會醫療保險費,未按時足額繳納社會保險費的,由社會保險經辦機構根據《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規定,責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由人力資源社會保障部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。連續欠費在6個月內,享受職工社會醫療保險待遇。連續欠費6個月以上的,從繳費到賬確認次月起享受職工社會醫療保險待遇,欠費期間發生的醫療費用,職工社會醫療保險基金不予支付,因用人單位原因造成中斷參保的,產生的醫療費用由用人單位負擔。

          (三)個人參保中斷6個月重新計算等待期

          靈活就業人員參加職工社會醫療保險后,應于每年1231日前繳納當年的職工基本醫療保險費。未在當年年底前按時足額繳費的,視為中斷繳費。連續中斷繳費在6個月內,可以補繳中斷期間的醫療保險費,補繳后補計個人賬戶,享受職工社會醫療保險待遇;連續中斷繳費6個月以上再次參保的,從繳費當月重新計算等待期。

          失業人員領取失業保險金期滿后6個月內繼續參保繳費的,享受職工社會醫療保險待遇;超過6個月參保繳費的,從繳費當月重新計算等待期。

          (四)城鄉居民參保每中斷1年降低1%報銷比例

          符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的城鄉居民,中斷參保期間不享受城鄉居民社會醫療保險待遇。本辦法實施后,可以在年度集中繳費期內補繳自本辦法實施年度起中斷參保期間應由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費。未辦理補繳的,中斷參保年限每滿1年,發生的符合規定的住院、門診慢性病醫療費用,城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例在按照本辦法規定的基礎上降低1%。

          三、享受待遇多層次

          (一)職工社會醫療保險待遇一覽表

          保障

          類別

          統籌類別

          待遇標準

          備注










          基本醫療保險

          個人賬戶

          45周歲以下(含45周歲)個人繳費基數的2.7%;45周歲以上個人繳費基數的4.2%;退休人員按退休金的5.7%。繳納公務員補助的按繳費基數的2%。










          統籌基金

          (最高支付限額20萬元)


          醫療機構級別

          起付線(元)

          甲類

          乙類

          乙類首先自付比例為10%,最高支付1000







          普通

          門診統籌

          一級

          400

          80%

          72%







          二級

          400

          70%

          63%










          門診

          慢性病

          一二三級

          150/季度

          同住院

          同住院

          乙類首先自付比例為10%,第三次住院取消起付線







          住院

          一級

          200

          95%

          85.50%






          二級

          500

          90%

          81.00%









          三級

          800

          85%

          76.50%














          轉外就醫(經轉院備案)

          800

          75%

          67.50%














          轉外就醫(未經轉院備案)

          800

          65%

          58.50%














          長期護理

          老年護理、

          家庭病床

          不設起付線,統籌范圍內個人自負5%,統籌基金支付95%

          經辦機構與醫療機構定額結算,不分醫院級別,每床日60元,參保人員個人自付的剩余部分由統籌基金支付。











          醫療專護

          不設起付線,個人按實際發生額承擔個人自負部分。其中,二級個人自負10%,統籌基金支付90%;三級個人自負15%,統籌金支付85%。

          經辦機構與醫療機構定額結算,二級醫療機構每床日170元,三級醫療機構每床日200元,參保人員個人自負的剩余部分由統籌基金支付。













          補充醫療保險

          大額

          醫療救助

          最高支付限額30萬元

          一個醫療年度內,發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上并符合統籌基金支付范圍的醫療費,大額醫療救助支付比例為95%。









          公務員補助

          一個醫療年度內,發生符合統籌基金支付范圍并由個人承擔的醫療費,累積超過當年個人繳費基數10%的部分,由公務員醫療補助基金支付95%。










          大病保險(特藥)

          省級統籌支付最高限額20萬元,市級統籌與大額醫療救助合并使用最高支付限額30萬元。

          省級統籌:2萬元以上的部分,給予60%的補償,主要針對省定5種目錄外藥品。市級統籌:主要通過大額醫療救助途徑列支,2萬元以下部分、60%-80%的部分以及市定目錄部分由市級統籌補齊到醫療費用總額的80%。



          (二)城鄉居民社會醫療保險待遇一覽表

          保障類別

          統籌類別

          待遇標準

          備注









          基本

          醫療保險

          統籌基金(最高支付限額16萬元)


          醫療機構級別

          起付線(元)

          甲類

          乙類








          普通門診統籌一段

          一級

          0

          60%

          限額50







          普通門診統籌二段

          一級

          0

          30%

          限額150







          門診

          慢性病

          一二三級

          150/半年,尿毒癥、血友病不設起付線

          同住院

          同住院

          乙類首先自付比例為20%,第三次住院取消起付線






          住院

          一級

          200

          90%

          72.00%







          二級

          500

          75%

          60.00%









          三級

          800

          60%

          48.00%












          轉外就醫(經轉院備案)

          800

          50%

          40.00%













          轉外就醫(未經轉院備案)

          800

          40%

          32%













          補充

          醫療保險

          大病保險

          一般居民補償標準:起付標準為1.6萬元,個人負擔的合規醫療費用起付標準以下的部分不給予補償。個人負擔合規醫療費用1.6萬元以上(含1.6萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償;30萬元以上(含30萬元)的部分給予75%補償。一個醫療年度內最高40萬元。






          建檔立卡的農村貧困人員補償標準:起付標準為6000元,醫療費用補償在一般居民每段補償比例的基礎上再提高5%;最高給予50萬元的支付限額。









          特藥補償標準:具備特藥使用資格的參保居民使用特藥發生的費用,起付標準為2萬元,起付標準以上的部分給予40%的補償,一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予20萬元的支付限額。對建檔立卡的農村貧困人員不設起付標準。






          (三)有下列情形之一的,不享受社會醫療保險待遇:

          1.在非定點醫療機構就診(因急危重癥、搶救的除外);

          2.職業病、因工負傷或者工傷舊病復發等應當由工傷保險基金支付的;

          3.因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的;

          4.因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的;

          5.因交通肇事、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

          6.對先天性非功能性殘疾進行矯正治療的;

          7.應當由公共衛生負擔的;

          8.在境外就醫的;

          9.國家、省有關規定不予支付的其他情形。

          四、市外就醫能聯網

          (一)轉診轉院

          1.可轉往醫院:異地三級定點醫療機構或者已實現異地聯網結算的定點醫療機構。

          2.需辦理的手續:住院治療的經轄區內二級及以上定點醫療機構(公立醫院)出具轉院證明;慢性病患者門診治療的需經本人簽約的定點醫療機構出具轉診證明。轉院轉診證明報參保地社會保險經辦機構備案后。

          3.符合本市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定范圍的,統籌基金支付比例在按本市三級定點醫療機構住院、門診慢性病報銷比例基礎上降低10%;未經轉診備案的,降低20%。

          (二)外地急癥住院

          參保人因出差、探親等原因離開本市期間,突發急癥通過急救在異地醫療機構住院治療在就醫地醫療機構發生納入本市基金支付范圍的醫療費用按本市同級別定點醫療機構支付比例執行

          三)異地安置人員就醫

               1.以下參保人員可辦理異地安置備案手續:

          1)參加職工社會醫療保險的在職職工,因工作需要被單位長期派出在異地工作,在異地定點醫療機構住院、門診慢性病治療的;

          2)參加職工社會醫療保險的退休人員和參加城鄉居民社會醫療保險的參保人員在異地長期居住1年以上,在居住地定點醫療機構住院、門診慢性病治療的。

          2.異地安置人員在就醫地醫療機構發生納入本市基金支付范圍的醫療費用按本市同級別定點醫療機構支付比例執行。

          (四)異地住院聯網結算

          轉院及異地安置人員在異地聯網結算的定點醫療機構住院時經備案登記后可直接聯網結算。

          五、外來人員可參保,特殊群體享優惠

          (一)外來人員參保享受政府補貼

          取得我市居住證人員及其新生兒,可按規定參加本市社會醫療保險。本市居住證持有人選擇參加本市城鄉居民基本醫療保險的,個人按當地參保居民相同標準繳費,政府按當地參保居民相同標準給予補助。

          (二)特殊人員個人繳費由政府代繳醫療保險費

          1.具有本市戶籍的貧困人員〔含城鄉低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)〕及符合條件的優撫對象;

          2.具有本市戶籍的70周歲及以上參保居民、重度殘疾人(一、二級)、建檔立卡貧困人員。

          參保居民同時符合多重身份的,政府代繳個人繳費時只能選擇一種身份。

          (三)新生兒出生三個月內參保享受落地參保待遇

          新生兒(自出生之日起12個月內的兒童)可在辦理本市戶籍登記后,當年隨時參保繳費。新生兒自出生之日起3個月及以內參保繳費的,自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇;超過3個月以上參保繳費的,自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇。

          (四)建檔立卡貧困人口享受大病保險優惠

          建檔立卡的農村貧困人員大病保險補償標準:起付標準為6000元,醫療費用補償在一般居民每段補償比例的基礎上再提高5%;最高給予50萬元的支付限額。(《關于進一步完善居民大病保險制度的通知》〔東人社規20182號)



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